Le site du Professeur |
Voir aussi :
Le site du Handitest, l’outil de mesure du handicap en quatre dimensions |
Nom :....................................................................................................... | |||
Prénom :................................................................................................. | |||
Sexe : | F | M | |
Date de naissance :................................................................. | |||
Age du diagnostic :.................................................................. | |||
Age des premiers symptômes :............................................. | |||
Age du dernier bilan :.............................................................. | |||
Autres cas familiaux : | OUI | NON | |
Activité sociale :...................................................................................... | |||
Date de l’examen :.................................................................... | |||
Nom de l’évaluateur :................................................................ |
Index de sévérité | |
0 | absent |
1 | peu important |
2 | moyennement important |
3 | important |
4 | très important |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Douleurs (appréciation globale) | |||||
Articulaires ou périarticulaires | |||||
Musculaires, crampes | |||||
Abdominales | |||||
Génitales (pelviennes) | |||||
Cage thoracique | |||||
Hyperesthésie cutanée | |||||
Migraines | |||||
Fatigue et somnolence | |||||
Troubles du sommeil | |||||
Désordres articulaires & locomoteurs | |||||
Hypermobilités articulaires | |||||
Score de Beighton | 0 | 2 | 4 | 6 | 9 |
Rétraction des ischio-jambiers | |||||
Entorses ou pseudo-entorses | |||||
Subluxations / luxations | |||||
Troubles proprioceptifs | |||||
Scoliose | |||||
Rétraction plantaire | |||||
Dystonie | |||||
Manifestations cutanées | |||||
Finesse et transparence de la peau | |||||
Cicatrisation difficile | |||||
Vergetures | |||||
Hyperétirabilité | |||||
Dysautonomie | |||||
Frilosité | |||||
Intolérance à la chaleur | |||||
Fièvres inexpliquées | |||||
Sudation abondante | |||||
Sécheresse buccale | |||||
Tachycardie | |||||
Hypotension | |||||
Troubles vasculaires des extrémités | |||||
Manifestations cardiovasculaires | |||||
Modification morpho cardiaque | |||||
Altérations des artères | |||||
Ectasies veineuses | |||||
Manifestations hémorragiques | |||||
Hémorragies cutanées | |||||
Hémorragies nasales | |||||
Hémorragies gingivales | |||||
Hémorragies génitales | |||||
Manifestations digestives et pariétales | |||||
Constipation | |||||
Ballonnements | |||||
Fausses routes | |||||
Reflux gastro-œsophagien | |||||
Hernies de la paroi abdominale | |||||
Complications graves (chirurgie) | |||||
État vésico-sphinctérien & périnéal | |||||
Dysurie (diminution ou perte du besoin) | |||||
Incontinence & impériosité du besoin | |||||
Prolapsus | |||||
Infections urinaires | |||||
Manifestations bucco-dentaires | |||||
Temporo-maxillaires | |||||
Dents | |||||
Gencives et muqueuse buccale | |||||
Orthodontie | |||||
Manifestations ORL | |||||
Hyperacousie | |||||
Baisses de l’audition | |||||
Acouphènes | |||||
Hyperosmie | |||||
Vertiges | |||||
Manifestations ophtalmologiques | |||||
Myopie | |||||
Astigmatisme | |||||
Fatigue visuelle | |||||
Diplopie | |||||
Sécheresse conjonctivale | |||||
Manifestations respiratoires | |||||
Blocages | |||||
Essoufflements | |||||
Bronchites à répétition | |||||
Affections des voies aériennes supérieures | |||||
Dysphonie | |||||
Sexualité & procréation | |||||
Dyspareunie | |||||
Difficultés d’érection | |||||
Procréation, accouchement | |||||
Fausses couches spontanées | |||||
Règles abondantes | |||||
Manifestations de la sphère cognitive | |||||
Mémoire de travail | |||||
Attention | |||||
Concentration | |||||
Organisation, fonctions exécutives | |||||
Orientation spatiale | |||||
Orientation temporelle |
Types de syndrome d’Ehlers Danlos : | |
classique | |
hypermobile | |
vasculaire | |
autre ou inclassable |
Signature – cachet |