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Claude Hamonet

 

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Grille d'aide au diagnostic - Bilan clinique et certificat médical

du Syndrome d’Ehlers-Danlos

 

Nom :.......................................................................................................
Prénom :.................................................................................................
Sexe : F   Féminin M   Masculin
Date de naissance :.................................................................
Age du diagnostic :..................................................................
Age des premiers symptômes :.............................................
Age du dernier bilan :..............................................................
Autres cas familiaux : OUI   Oui NON   Non
Activité sociale :......................................................................................
Date de l’examen :....................................................................
Nom de l’évaluateur :................................................................

 

Index de sévérité
0
absent
1
peu important
2
moyennement important
3
important
4
très important

 

 
0
1
2
3
4
Douleurs (appréciation globale)      
Articulaires ou périarticulaires      
Musculaires, crampes      
Abdominales      
Génitales (pelviennes)      
Cage thoracique      
Hyperesthésie cutanée      
Migraines      
Fatigue et somnolence      
Troubles du sommeil      
Désordres articulaires & locomoteurs
Hypermobilités articulaires      
Score de Beighton 0 2 4 6 9
Rétraction des ischio-jambiers      
Entorses ou pseudo-entorses      
Subluxations / luxations      
Troubles proprioceptifs      
Scoliose      
Rétraction plantaire          
Dystonie          
Manifestations cutanées
Finesse et transparence de la peau      
Cicatrisation difficile      
Vergetures      
Hyperétirabilité      
Dysautonomie
Frilosité      
Intolérance à la chaleur      
Fièvres inexpliquées          
Sudation abondante      
Sécheresse buccale      
Tachycardie          
Hypotension          
Troubles vasculaires des extrémités          
Manifestations cardiovasculaires
Modification morpho cardiaque      
Altérations des artères      
Ectasies veineuses      
Manifestations hémorragiques
Hémorragies cutanées          
Hémorragies nasales      
Hémorragies gingivales          
Hémorragies génitales      
Manifestations digestives et pariétales
Constipation      
Ballonnements      
Fausses routes      
Reflux gastro-œsophagien      
Hernies de la paroi abdominale      
Complications graves (chirurgie)      
État vésico-sphinctérien & périnéal
Dysurie (diminution ou perte du besoin)      
Incontinence & impériosité du besoin          
Prolapsus      
Infections urinaires     
Manifestations bucco-dentaires
Temporo-maxillaires     
Dents     
Gencives et muqueuse buccale     
Orthodontie     
Manifestations ORL
Hyperacousie     
Baisses de l’audition     
Acouphènes     
Hyperosmie     
Vertiges     
Manifestations ophtalmologiques
Myopie     
Astigmatisme     
Fatigue visuelle      
Diplopie     
Sécheresse conjonctivale     
Manifestations respiratoires
Blocages     
Essoufflements     
Bronchites à répétition     
Affections des voies aériennes supérieures     
Dysphonie     
Sexualité & procréation
Dyspareunie     
Difficultés d’érection     
Procréation, accouchement     
Fausses couches spontanées     
Règles abondantes     
Manifestations de la sphère cognitive
Mémoire de travail     
Attention     
Concentration     
Organisation, fonctions exécutives     
Orientation spatiale          
Orientation temporelle     

 

Types de syndrome d’Ehlers Danlos :
classique
hypermobile
vasculaire
autre ou inclassable

 

Signature – cachet

 

Voir le guide pratique à l'intention des médecins