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Claude Hamonet

 

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Bilan clinique et certificat médical
Syndrome d’Ehlers-Danlos

Médecine Physique et Réadaptation – Hôtel Dieu de Paris

Génétique médicale – Hôpital Raymond Poincaré (Garches)

 

 

Nom, Prénom :
Sexe :          F          M
Année de naissance :
Age du diagnostic :
Age des premiers symptômes handicapants :
Age du dernier bilan :
Autres cas familiaux :       oui       non
Activité sociale :
Date de l’examen :
Nom de l’évaluateur :

 

INDEX DE SEVERITE
0
absent
1
peu important
2
moyennement important
3
important
4
très important

 

 
0
1
2
3
4
Douleurs (appréciation globale)          
Articulaires ou péri-articulaires          
Musculaires, crampes          
Abdominales          
Génitales (pelviennes)          
Thoraciques          
Migraines          
Fatigue et somnolence          
Troubles du sommeil          
Manifestations articulaires et ligamentaires
Hypermobilités articulaires          
(score de Beighton)   2 5 8 9
Entorses ou pseudo-entorses          
Subluxations / luxations          
Troubles proprioceptifs          
Scoliose          
Affaissement plantaire          
Manifestations cutanées
Fragilité (blessures fréquentes)          
Finesse et transparence de la peau          
Cicatrisation difficile          
Vergetures          
Hyperétirabilité          
Hyperesthésie cutanée          
Thermorégulation
Frilosité          
Intolérance à la chaleur          
Fièvres inexpliquées          
Sudation abondante          
Manifestations cardiovasculaires
Ecchymoses, hématomes, Hémorragies          
Circulation de retour (Raynaud)          
Modification morpho cardiaque          
Altérations des artères          
Troubles du rythme          
Palpitations          
Hypotension          
Manifestations digestives  et pariétales
Constipation          
Ballonnements          
Fausses routes          
Reflux gastro-œsophagien          
Hernies paroi abdominale          
Complications graves (chirurgie)          
Etat vésico-sphinctérien & périnéal
Dysurie (diminution ou perte du besoin)          
Incontinence (impériosité du besoin)          
Prolapsus          
Infections urinaires          
Manifestations bucco-dentaires
Temporo-maxillaires          
Dents          
Gencives          
Orthodontie          
Manifestations ORL
Hyperacousie          
Baisses de l’audition          
Acouphènes          
Hyperosmie          
Vertiges          
Manifestations ophtalmologiques
Myopie          
Astigmatisme          
Fatigue visuelle          
Baisse transitoire de la vision          
Diplopie          
Sécheresse conjonctivale          
Manifestations respiratoires
Blocages respiratoires          
Essoufflement          
Bronchites à répétition          
Dysphonie          
Sexualité & procréation
Dyspareunie          
Difficultés d’érection          
Procréation, accouchement (1)          
Fausses couches spontanées          
Règles abondantes          
Manifestations de la sphère cognitive
Mémoire de travail          
Attention          
Concentration          
Organisation, fonctions exécutives          
Orientation          

 

Types de syndrome d’Ehlers Danlos

  • classique
  • hypermobile
  • vasculaire
  • autre ou inclassable

 

Signature – cachet